某县医共体医保支付方式改革实施意见
根据国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔201x〕55号）要求，为进一步推进全县医共体医保支付方式改革工作，结合我县实际，制定本实施意见。
一、总体要求
（一）指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持“以人民为中心”理念，落实县委、县政府“健康凤翔”战略部署，深入推进医保支付方式改革，实施多元复合式医保支付方式，健全医保支付制度和利益调控机制，发挥医保支付在规范医疗服务行为、调节资源配置中的杠杆作用，促进县域医共体供给侧结构性改革和医保支付方式改革协同推进，推动医防融合，实现医疗健康服务从治疗为中心向健康为中心转变，防范化解医保基金运行风险。
（二）主要目标
坚持“保障基本、健全机制、因地制宜、统筹推进”的基本原则，实现“控基金”和“提质量”双目标，群众就医满意度不断提高，基层就诊率达到65%以上，县域就诊率达到90%以上。202x年起，我县医共体医保支付方式改革，实施总额预算管理下的住院医疗服务按DRGs付费等多元复合式医保支付方式改革，全面建成医保基金预算更加合理、分类方法更加科学、协同保障更加有力、资源配置更加有效的医保支付体系。
二、重点任务
（一）全面推行总额预算管理
1、合理编制总额预算。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以医共体辖区内参保人数医保基金为基础，在按省市政策提取风险基金和质量保证金后，综合考虑年度收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素，由医保行政部门会同财政、卫生健康等部门，组织医保经办机构、医共体，通过谈判方式，确定医共体的医保基金总额预算。
2、科学分配预算额度。根据确定的医保基金总额预算，以医共体为单位，综合考虑各医疗机构的服务能力和需求，科学合理地分配预算额度。分配过程中，应充分考虑基层医疗机构的服务能力和群众就医需求，确保资金向基层倾斜，支持基层医疗卫生机构发展，提高基层医疗服务水平。同时，建立动态调整机制，根据医共体内各医疗机构的实际服务量和服务质量，定期对预算额度进行评估和调整，确保预算分配的公平性和合理性。
（二）完善多元复合式医保支付方式
1、实施住院医疗服务按疾病诊断相关分组（DRGs）付费。按照国家和省有关DRGs付费试点工作的部署，结合我县实际情况，逐步扩大DRGs付费试点范围，实现对所有符合条件的医疗机构全覆盖。通过实施DRGs付费，引导医疗机构优化诊疗流程，控制医疗费用不合理增长，提高医疗资源利用效率。同时，加强对DRGs付费的监管，确保付费标准科学合理，避免因付费方式改革引发新的问题。
2、探索门诊医疗服务按人头付费。在确保医疗质量和安全的前提下，选择部分基础条件好、管理规范的基层医疗卫生机构开展门诊按人头付费试点。通过按人头付费，鼓励基层医疗卫生机构加强健康管理，提高慢性病患者管理和预防保健服务水平，减轻患者就医负担。同时，建立健全考核评价机制，确保按人头付费的有效性和可持续性。
3、推进长期护理保险制度建设。积极稳妥推进长期护理保险试点工作，探索建立符合我县实际的长期护理保险制度。通过政府、社会和个人多方参与，形成稳定的筹资渠道，满足失能人员的基本护理需求。同时，加强护理服务提供机构的建设和管理，提升护理服务质量，确保长期护理保险制度的顺利实施。
（三）强化医保支付的激励约束机制
1、建立健全绩效考核体系。以提高医疗质量和控制医疗费用为核心，建立健全医共体内各医疗机构的绩效考核体系。考核指标应涵盖医疗质量、医疗费用、患者满意度等方面，通过定期考核，将考核结果与医保支付挂钩，形成正向激励和反向约束机制。对于考核优秀的医疗机构，给予适当奖励；对于考核不合格的医疗机构，采取约谈、限期整改等措施，督促其改进。
2、完善医保支付协议管理。进一步完善医保支付协议管理制度，明确医共体内各医疗机构的权利和义务，规范医疗服务行为。通过签订服务协议，明确医保支付的具体标准和要求，加强对医疗机构的监督管理。同时，建立健全退出机制，对于严重违反服务协议的医疗机构，依法依规取消其医保定点资格，维护医保基金的安全和参保人员的权益。
3、加强医保基金监管。建立健全医保基金监管体系，加大监督检查力度，严厉打击欺诈骗保行为。通过大数据分析、智能审核等手段，提高监管效能，确保医保基金的安全运行。同时，加强医保政策宣传，提高参保人员的法律意识和维权意识，营造良好的社会氛围。
（四）提升医保信息化水平
1、加快医保信息系统建设。依托国家和省医保信息平台，加快推进我县医保信息系统建设，实现与上级平台的数据对接和信息共享。通过信息化手段，提高医保管理和服务水平，方便参保人员就医结算。同时，加强对医保数据的分析和应用，为医保支付方式改革提供数据支持。
2、推进电子病历和电子处方的应用。鼓励和支持医疗机构加快电子病历和电子处方系统的建设，实现医疗信息的数字化管理。通过电子病历和电子处方的应用，提高医疗服务效率，减少纸质材料的使用，降低医疗成本。同时，加强信息安全保护，确保患者隐私不受侵犯。
3、加强医保数据安全保护。建立健全医保数据安全保护机制，加强对医保数据的加密存储和传输，防止数据泄露和被非法利用。通过技术手段和管理措施，提高医保数据的安全防护能力，确保医保基金的安全和参保人员的信息安全。
三、保障措施
（一）加强组织领导
成立由县政府主要领导任组长的医共体医保支付方式改革领导小组，负责统筹协调改革工作，研究解决改革中遇到的重大问题。领导小组下设办公室，具体负责改革的组织实施和日常管理工作。各相关部门要密切配合，形成合力，确保改革顺利推进。
（二）加大政策支持
加大对医共体医保支付方式改革的政策支持力度，制定和完善相关配套政策措施，为改革创造良好环境。同时，积极争取上级部门的支持，争取更多的政策和资金支持，确保改革取得实效。
（三）强化队伍建设
加强医保管理和服务队伍建设，提高工作人员的业务素质和服务水平。通过培训、交流等方式，不断提升医保管理人员的专业能力和业务水平。同时，加强与医疗机构的沟通协作，形成工作合力，共同推动改革的深入实施。
（四）加强宣传引导
充分利用各种媒体和平台，广泛宣传医共体医保支付方式改革的重要意义和政策内容，提高社会各界的认识和理解。通过宣传引导，增强参保人员的健康意识和自我保健能力，引导群众合理就医，减轻医疗负担。同时，及时回应社会关切，妥善处理改革中出现的问题，确保改革平稳有序推进。
总之，通过全面推行总额预算管理、完善多元复合式医保支付方式、强化医保支付的激励约束机制、提升医保信息化水平等一系列措施，我们将不断深化医共体医保支付方式改革，促进医疗资源的合理配置和高效利用，提高医疗保障水平，为人民群众提供更加优质、便捷的医疗服务，为建设“健康凤翔”作出新的更大贡献。
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