某市医保局探索“互联网+医保”新模式提升智能综合监管效能

　　医保局自组建以来，始终秉持着充分发挥医保基金战略性购买作用的原则，不断探索线下与线上门诊慢病管理服务模式。在此基础上，医保局强化了“互联网+”思维，抓住了“智能监控建设示范点”的机遇，充分利用大数据、物联网、云计算等现代信息技术，突破了传统监管的局限，改造优化并提升了监管方式方法。医保局积极研发了“医保综合智能监管平台”，不仅大幅降低了人力资源成本，还显著提升了医保监管的广度、深度和精度，确保了一系列改革措施的顺利实施和健康发展，保障了医保资金的合理使用和安全运行。

　　全程监管是医保局的核心理念之一。在医院端，医保局推行了事前事中监管系统；在医保中心端，则使用了事后监管系统，实现了从事前到事后的全程监管。医院端的事前、事中监管系统，特别强调了事前提醒和事中预警的功能。这一系统在中心医院和医科大学附属医院上线运行以来，对规范医生诊疗行为、加强医保控费、推进医德建设以及提升医院管理水平等方面发挥了显著作用。以中心医院为例，仅在20xx年5月份，该系统就触发了1.2万次提醒规则，避免了84.1万元的医保基金支出。过去，一些医院误以为智能审核系统是对医院的“制约”，是戴在医院和医生头上的“紧箍咒”。然而，随着实际应用效果的显现，多家医院逐渐改变了看法，将智能审核系统视为提升医院管理水平、规范和保护医生的重要工具，纷纷主动申请使用。医保中心端使用的事后监管系统，则在共享医院端事前、事中监管系统数据的基础上，通过大数据分析，总结归纳出了36个基金监管的风险点，并进行了分类管理，制定了有针对性的监管措施，为有效遏制和精准打击欺诈骗保提供了有力支持。目前，智能监管事后系统已经覆盖了200多家定点医疗机构。201x年，通过该系统累计扣款金额达到了844万元。

　　为了应对医院信息“孤岛”带来的挑战，医保局将事前、事中监管系统通过技术手段嵌入医院的HIS系统，实现了对医院、医生和参保人员的实时动态监管。传统的医保控费手段，如抽取病历、现场检查等，往往难以触及核心矛盾。而通过先进的监管平台和大数据的支持，医保局能够实时监控医疗行为，及时发现和纠正违规行为，从而有效控制医疗费用。例如，医保局通过实时动态监管系统，可以实时监测医生的处方行为，及时提醒医生避免不必要的检查和治疗，减少了医保基金的浪费。此外，该系统还能对参保人员的就医行为进行分析，识别出潜在的欺诈骗保行为，为医保基金的安全运行提供了重要保障。

　　除了技术手段的应用，医保局还注重与各相关部门的协同合作，形成了全方位、多层次的监管网络。医保局与公安、卫生、药监等部门建立了联席会议制度，定期交流信息，共同研究解决医保监管中的重大问题。通过这种跨部门的合作机制，医保局能够更加有效地打击欺诈骗保行为，维护医保基金的安全。同时，医保局还积极开展宣传教育活动，提高社会各界对医保政策和法规的认识，营造良好的社会氛围。20xx年以来，医保局组织了多次专题培训和宣传活动，邀请专家进行讲解，帮助医疗机构和参保人员更好地理解和遵守医保政策，取得了良好的社会反响。

　　总之，医保局通过创新监管手段和技术应用，实现了医保基金的高效管理和安全运行。未来，医保局将继续深化“互联网+”思维，进一步完善医保综合智能监管平台，不断提升医保监管的科学化、智能化水平，为人民群众提供更加优质的医疗保障服务。

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