某医保局办公室主任务虚会发言

  根据平时思考,对全局工作提三个建议。说的不当和不对的地方,请领导和同志们批评指正。

  一、全面实行综合监管建议:以协议执行为基础,以打击欺诈骗保为抓手。一是抓协议执行。改进评估方式,由单一的年终评估,改为日常督导落实和过程动态评估,目的是切实提高“两定”机构协议意识和执行意识,通过全面规范落实协议,保障医保政策待遇落实和经办服务提质。关于执行的依据,除咱们签订的服务协议外,还有一个比较重要的——《定点医疗机构协议履行评价规范》DB37/T4373-202x),202x年6月10日实施。该评价规范,对一级和二级以上定点医疗机构,分别从基础管理、费用控制、行为规范、服务质量四个方面,做了非常细致的规定。个人感觉,应当成为咱们实施日常管理的基础依据,也可以帮助咱们逐步提升日常监管层次和深度——毕竟不能老是停留在表面,不能以打击欺诈骗保,代替日常监管规范。“治标”确实很关键,但是从长久看,或者说从“算大账”的角度看,全面介入、精细管理的“治本”效果会更有效,更持久。比如,费用控制项目,要求核算门诊次均费用增长率、门诊目录外自费率、住院次均费用增长率、住院率增幅、住院目录外自费率、医疗费用总额增长率等6个指标,并建立费用分析制度。再比如,行为规范项目,要求全面开展药械集采、药品管理、医用耗材、药款结算、挂账处理等14项工作。这些细化治标,应当成为推进高质量管理的规矩和标尺。二是抓打击骗保。按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《xx市委办公室贯彻落实鲁发[202x]18号文件精神深化医疗保障制度改革责任分工方案的通知》以及基金监管法律法规相关规定,改革监管体制(联席会议)、完善监管方式(两定机构和医保医师信用监管、大数据智能监控……)。

  三是构建长效监管机制。在现有的基础上,进一步优化和完善监管机制,确保医疗保障基金的安全高效运行。首先,应加强跨部门协作,建立健全医疗保障基金监管联席会议制度,定期召开会议,研究解决基金监管中的重大问题,形成合力。其次,应强化信息技术支撑,利用大数据、云计算等现代信息技术手段,实现对医疗保障基金使用的实时监控和预警,及时发现和纠正违规行为。再次,应完善社会监督机制,鼓励和支持社会各界参与医疗保障基金监管,通过设立举报奖励制度等方式,激发公众参与监管的积极性,形成全社会共同维护医疗保障基金安全的良好氛围。最后,应加强队伍建设,提升监管人员的专业素质和服务水平,确保监管工作的科学性和有效性。

  二、深入推进医保支付方式改革。医保支付方式改革是深化医疗保障制度改革的重要内容,也是推动医疗资源合理配置、促进医疗服务质量和效率提升的关键举措。一是推进按病种付费。按照国家和省有关文件精神,结合本地实际情况,选择部分疾病开展按病种付费试点,逐步扩大病种范围,最终实现全覆盖。通过按病种付费,可以有效引导医疗机构合理诊疗,减少不必要的检查和治疗,降低患者医疗费用负担,提高医保基金使用效益。二是探索按人头付费。在基层医疗卫生机构和家庭医生签约服务中,推行按人头付费,促进基层首诊和分级诊疗制度的落实,减轻大医院的压力,提高医疗服务可及性。三是实施总额预付制。对于部分定点医疗机构,试行总额预付制,根据其历史数据和服务能力,预先确定年度医保支付总额,超出部分由医疗机构自行承担,不足部分不予补偿。这种支付方式可以激励医疗机构主动控制成本,提高服务效率。四是建立多元复合式医保支付体系。根据不同医疗服务的特点,采取不同的支付方式,如按项目付费、按床日付费等,形成多元化的支付体系,更好地适应医疗服务发展的需要。

  三、加强医保信息化建设。随着信息技术的快速发展,医保信息化建设已成为提高医疗保障服务水平、增强基金监管效能的重要手段。一是加快医保信息系统建设。按照国家统一规划和标准,加快推进医保信息系统的建设和升级改造,实现与各级医疗机构、药店的信息互联互通,为参保人员提供更加便捷高效的医保服务。二是推进医保电子凭证应用。推广医保电子凭证,实现参保人员就医购药时无需携带实体卡,只需通过手机扫码即可完成身份认证和费用结算,大大提高了医保服务的便利性和安全性。三是加强数据安全保护。建立健全医保数据安全管理制度和技术防护措施,确保医保数据的安全可靠,防止数据泄露和滥用。四是利用大数据分析技术。通过对医保数据的深入挖掘和分析,发现医疗服务中的潜在问题和风险点,为政策制定和监管提供科学依据。五是推动医保业务线上办理。依托互联网平台,开发医保业务在线办理功能,如参保登记、费用报销、异地就医备案等,让参保人员足不出户就能享受到便捷的医保服务。

  总之,全面实行综合监管、深入推进医保支付方式改革和加强医保信息化建设,是当前和今后一个时期深化医疗保障制度改革的重点任务。我们要深入学习了习近平新时代中国特色社会主义思想,认真贯彻党中央、国务院的决策部署,坚持以人民为中心的发展思想,不断创新工作思路和方法,努力提升医疗保障服务水平,为人民群众提供更加优质高效的医疗保障服务,为健康中国建设作出新的更大贡献。

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