某县医保局进一步加强定点村卫生室医疗保险使用管理工作的意见

　　为进一步加强城乡居民医疗保险定点村卫生室（含社区卫生服务站，下同）普通门诊报销工作管理，规范诊疗行为，堵住监管漏洞，打击欺诈骗保行为，确保医保基金使用安全，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、xx省医保局《关于对村卫生室、社区卫生服务站医保基金使用管理问题全面排查整治的通知》要求，制定如下意见。

　　一、管理目标与要求

　　进一步健全管理制度，加强定点村卫生室支付结算审核和日常监督管理，明确责任、强化监督、提升管理质效。通过建立健全科学合理的管理制度，确保城乡居民医疗保险基金的安全有效使用，提高基层医疗服务质量和效率，维护广大参保群众的合法权益。同时，加强医务人员的职业道德教育和业务培训，提高其依法执业和服务意识，从根本上杜绝欺诈骗保行为的发生，营造公平公正的医疗保障环境。

　　二、重点管理内容

　　（一）是否按规定核实参保人员身份，是否发生冒名顶替骗取套取现象；

　　（二）是否按规定执行报销药品目录，是否存在将目录外药品串换为目录内药品报销情况；

　　（三）是否存在虚造假病人、假处方、假病历等骗取套取基金情况；

　　（四）是否存在当日未及时结算上传导致参保居民无法正常报销情况；

　　（五）是否存在药品违规加价、违规收费情况；

　　（六）是否存在诊断与用药不符以及增加与诊断无关的治疗药物和治疗项目情况；

　　（七）是否存在就医购药人员未在报销单据签字确认情况，以及联系方式无法使用情况；

　　（八）是否存在进销存信息系统数据与实际库存不一致情况；

　　（九）是否存在其他骗取医疗保障基金情况。

　　三、落实六项制度，强化医保管理

　　（一）实名就医制度。各定点村卫生室要做好就医购药参保人身份认证和识别，做到人证相符，严防冒用他人身份信息就医购药。参保人因年老体弱、行动不便等原因确需他人代办的，需持代办人和参保人的身份识别凭证就医，各定点村卫生室要做好信息登记备案。

　　（二）参保信息公示制度。各定点村卫生室应在显眼位置公示医保政策、报销流程、药品价格及服务收费标准等信息，增强透明度，接受社会监督。同时，定期向参保群众通报医保基金使用情况，让群众了解自己的权益，提高参与监督的积极性。

　　（三）药品采购管理制度。严格遵守国家和地方关于药品采购的相关规定，确保药品来源合法、质量可靠。建立完善的药品进销存台账，定期核对账目，确保账实相符。对于过期、变质的药品要及时处理，避免造成安全隐患。

　　（四）费用审核制度。各定点村卫生室应设立专门的费用审核岗位，负责对每日发生的医疗费用进行审核，确保费用的真实性和合理性。对于不符合规定的费用，应及时纠正并上报相关部门。同时，定期开展内部审计，查找管理中的薄弱环节，及时整改。

　　（五）投诉举报制度。建立畅通的投诉举报渠道，鼓励群众和社会各界对医保基金使用中的违法违规行为进行举报。对收到的投诉举报，要认真调查处理，并及时反馈结果。对于查实的问题，要严肃处理，追究相关人员的责任。

　　（六）教育培训制度。定期组织医务人员学习了国家和地方的医保政策法规，提高其法律意识和业务能力。通过举办培训班、座谈会等形式，加强对医务人员的职业道德教育，树立良好的医德医风。同时，加强对参保群众的医保知识宣传，提高他们的自我保护意识。

　　四、加大监督检查力度，严肃查处违法违规行为

　　各级医保部门要加大对定点村卫生室的监督检查力度，采取定期检查与不定期抽查相结合的方式，全面掌握医保基金使用情况。对于发现的问题，要立即督促整改，并跟踪落实情况。对于严重违反医保政策法规的行为，要依法依规严肃处理，构成犯罪的，依法追究刑事责任。同时，要建立健全信用评价体系，将定点村卫生室的诚信状况纳入评价范围，对信用良好的单位给予奖励和支持，对失信单位实施联合惩戒，形成守信激励、失信惩戒的良好机制。

　　五、加强组织领导，确保各项措施落实到位

　　各地要高度重视城乡居民医疗保险定点村卫生室的管理工作，将其作为深化医药卫生体制改革的重要内容，纳入议事日程。成立由医保、卫健、财政等部门组成的专项工作组，明确职责分工，加强协调配合，共同推进工作落实。要加强队伍建设，选配政治素质高、业务能力强的同志从事医保管理工作，不断提高队伍的整体素质。要加大投入力度，改善基础设施条件，提升信息化管理水平，为做好医保管理工作提供有力保障。

　　六、总结经验，推广典型

　　各地要在实践中不断总结经验，探索适合本地实际的管理方法和模式。对于在管理工作中涌现出的好做法、好经验，要及时进行总结提炼，通过召开现场会、编印简报等形式，在更大范围内进行推广交流。同时，要积极借鉴国内外先进地区的成功经验，结合自身实际加以创新应用，不断提升管理工作的科学化、规范化水平。

　　通过以上措施的实施，我们相信能够有效加强城乡居民医疗保险定点村卫生室的管理，规范诊疗行为，堵塞监管漏洞，打击欺诈骗保行为，确保医保基金使用安全，为广大参保群众提供更加优质高效的医疗服务，推动我国医疗保障事业的健康发展。

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