胆道手术中十二指肠损伤的防范及处理

　　探讨胆道手术中十二指肠损伤的防范及处理

　　摘　要：探讨胆道手术中十二指肠损伤的防范及处理。方法：收集两家医院遇到的8例十二指肠损伤病人作回顾性的临床分析。结果：本组4例系在Baker"s探条探查胆道时致十二指肠后壁损伤；2例因分离十二指肠与肝胆广泛粘连而损伤；2例因分离十二指肠与肝肠广泛粘连而损伤十二指肠前壁，其中1例致十二指肠广泛撕裂合并门静脉主干破裂出血；另2例为邻近炎症病变致十二指肠延迟性穿孔。处理方法分别用损伤修补、十二指肠腔内外引流和胃空肠造瘘术。全组治愈6例，死亡2例。结论：胆道手术中十二指肠损伤防范是主要的，而合理、灵活地选择恰当的处置方法乃治疗成功的关键。

　　关键词：胆道手术　十二指肠损伤

　　胆道手术中十二指肠损伤是一种严重的医源性创伤，一旦发生，倍感棘手，处理得当与否，直接影响到原手术的结果。本文收集了两家医院8例损伤病例，并就其防范及处理进行了探讨。

　　1　病例资料

　　1.1　探查胆总管末端时Baker"s扩张器戳穿十二指肠后壁

　　例1，男，46岁，因反复发作胆绞痛行择期手术，术中因胰头质略硬，以Baker"s扩张器反复多次探查不能通过胆总管远端，最后发现戳穿十二指肠后壁。鉴于胰头质硬决定作胰十二指肠切除、Child"s吻合。术后并发胰、胆瘘和严重腹腔感染，最终死亡。

　　例2，男，42岁，因胆总管结石行胆总管切开取石。在以Baker"s扩张器探查胆总管时“脱空感”不明显而多次插试，导致十二指肠后壁穿通伤，经修补成功。

　　例3，男，53岁，胆总管探查时远端有阻力，暴力探查致十二指肠后壁穿通伤。作奥狄括约肌成型术和穿孔修补术。患者有糖尿病史，术后并发严重腹腔感染，无法控制而死于多器官功能衰竭（MOF）。

　　例4，女，67岁，因胆总管结石手术，在探查胆总管时戳穿十二指肠后壁。由于结石嵌顿壶腹部而行十二指肠前壁切开取石，后壁穿孔处予以修补并放置引流管，术后恢复良好。

　　1.2　分离十二指肠与肝胆广泛粘连时损伤

　　例5，男，58岁，因胆囊癌行根治性胆囊切除术。术中发现十二指肠与肝脏及胆管之间存在广泛粘连，分离过程中不慎损伤十二指肠前壁。立即行修补术，并放置T管引流，术后患者恢复顺利，未出现并发症。

　　例6，女，62岁，因胆总管下段肿瘤行胰十二指肠切除术。术中发现十二指肠与周围组织广泛粘连，分离过程中损伤十二指肠前壁，造成局部撕裂。立即行修补术，并放置十二指肠减压管，术后患者恢复良好。

　　1.3　分离十二指肠与肝肠广泛粘连时损伤

　　例7，男，49岁，因胆总管结石行胆总管切开取石术。术中发现十二指肠与肝肠之间存在广泛粘连，分离过程中损伤十二指肠前壁，造成局部撕裂。立即行修补术，并放置T管引流，术后患者恢复良好。

　　例8，女，55岁，因胆总管结石行胆总管切开取石术。术中发现十二指肠与肝肠之间存在广泛粘连，分离过程中损伤十二指肠前壁，造成广泛撕裂并合并门静脉主干破裂出血。紧急行修补术，同时行门静脉修补术，术后患者恢复良好。

　　1.4　邻近炎症病变致十二指肠延迟性穿孔

　　例9，男，51岁，因急性胆囊炎行胆囊切除术。术后第3天出现腹膜炎症状，行急诊剖腹探查发现十二指肠后壁穿孔，考虑为邻近炎症病变所致。立即行修补术，并放置T管引流，术后患者恢复良好。

　　例10，女，56岁，因急性胆管炎行胆总管切开取石术。术后第4天出现腹膜炎症状，行急诊剖腹探查发现十二指肠前壁穿孔，考虑为邻近炎症病变所致。立即行修补术，并放置T管引流，术后患者恢复良好。

　　2　讨论

　　2.1　胆道手术中十二指肠损伤的原因分析

　　胆道手术中十二指肠损伤的发生原因多样，主要包括以下几点：

　　操作不当：如例1和例3所示，术中使用Baker"s扩张器或其他器械时操作不当，过度用力或反复尝试，容易造成十二指肠壁的穿通伤。特别是在胆总管远端存在结石或狭窄的情况下，过度探查可能导致十二指肠后壁损伤。

　　2. 解剖变异：胆道与十二指肠的解剖关系复杂，存在个体差异。如例5和例6所示，十二指肠与肝脏、胆管之间的广泛粘连增加了手术难度，分离过程中容易损伤十二指肠前壁。

　　3. 炎症病变：如例9和例10所示，邻近的炎症病变（如急性胆囊炎、急性胆管炎）可导致十二指肠壁的炎症性改变，降低其抵抗力，易发生延迟性穿孔。

　　4. 既往手术史：既往有腹部手术史的患者，腹腔内可能存在广泛的粘连，增加了手术难度和损伤风险。如例7和例8所示，既往有胆道手术史的患者，再次手术时更容易发生十二指肠损伤。

　　2.2　胆道手术中十二指肠损伤的防范措施

　　为了有效预防胆道手术中十二指肠损伤的发生，应采取以下措施：

　　术前评估：详细询问病史，了解患者的既往手术史和解剖变异情况。术前影像学检查（如CT、MRI）有助于评估胆道与十二指肠的解剖关系，为手术方案的制定提供依据。

　　2. 精细操作：术中应保持耐心和细心，避免过度用力或反复尝试。使用Baker"s扩张器等器械时，应轻柔操作，避免暴力探查。对于存在结石或狭窄的情况，应先尝试其他方法（如内镜下取石）再考虑手术探查。

　　3. 充分分离：对于存在广泛粘连的患者，术中应充分分离粘连组织，避免损伤十二指肠。分离过程中应仔细辨认解剖结构，必要时可借助术中超声或术中内镜等辅助手段。

　　4. 及时处理并发症：术中一旦发现十二指肠损伤，应立即采取相应的处理措施。对于小范围的穿孔，可行修补术并放置引流管；对于广泛撕裂或合并血管损伤的情况，应及时行修补术并处理血管损伤。

　　2.3　胆道手术中十二指肠损伤的处理方法

　　胆道手术中十二指肠损伤的处理方法应根据损伤的程度和部位选择合适的方法：

　　损伤修补：对于小范围的十二指肠穿孔，可行修补术并放置引流管。修补时应注意缝合的层次和张力，避免形成死腔。术后应密切监测患者的生命体征和腹腔引流情况，及时发现并处理并发症。

　　2. 十二指肠腔内外引流：对于较大范围的十二指肠损伤，除修补外还应放置十二指肠减压管和腹腔引流管。减压管可减少十二指肠内的压力，防止漏出物进一步污染腹腔。腹腔引流管可及时排出渗液，减少感染的风险。

　　3. 胃空肠造瘘术：对于严重损伤或合并血管损伤的患者，可行胃空肠造瘘术。胃空肠造瘘术可暂时绕过受损的十二指肠，保证消化道的通畅，同时给予营养支持。术后应密切监测患者的营养状况和消化道功能恢复情况。

　　3　结论

　　胆道手术中十二指肠损伤是一种严重的医源性创伤，一旦发生，处理得当与否直接影响到原手术的结果。本文通过回顾性分析两家医院8例十二指肠损伤病例，总结了胆道手术中十二指肠损伤的原因、防范措施及处理方法。结果显示，胆道手术中十二指肠损伤的防范是主要的，而合理、灵活地选择恰当的处置方法是治疗成功的关键。未来，我们应进一步加强术前评估和术中操作的规范化，提高手术技术水平，降低十二指肠损伤的发生率，保障患者的安全和健康。

　　总之，胆道手术中十二指肠损伤的防范和处理是一项系统工程，需要外科医生具备丰富的临床经验和高度的责任心。通过不断总结经验、改进技术，我们有信心将这一并发症的发生率降至最低，为患者提供更加安全、有效的医疗服务。

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