浅谈病历书写能力的培养

　　病历质量不仅反映师生教与学的水准，也是衡量医院医疗质量和医生医术水平的重要依据之一。因此，病历书写质量问题是医学生在毕业实习中医院反映较为集中的问题。众所周知，要写好病历必须具备扎实的医学知识、语文水平和文字书写能力，通过对256份学生所写病历分析，也说明了学生在前述这些能力方面有所欠缺，为了提高医学生这些方面的能力，我们切实做好以下工作。

　　1　针对薄弱环节，加强“三基”训练

　　在不断提高学校整体教学质量的同时，加强基本理论、基础知识和基本技能的训练。具体措施如：在诊断学体格检查教学中，针对学生动手能力差的问题，教师结合体格检查录像，心肺听诊录音加强指导，反复矫正学生体检检查中的错误方法，提高学生体格检查结果的正确率，并对体格检查进行考核，考核不及格者不得参加期末考试，切实提高学生体格检查的能力。在内科教学中，针对学生思路较窄，缺乏横向比较的能力，反映在病历书写时，阴性鉴别症状描述较少的薄弱环节，教师有意识地加强鉴别诊断的讲解和病例分析的教学力度，提高学生在病历中的分析鉴别能力。此外，通过模拟真实临床场景的训练，增强学生的临床思维能力和应急处理能力，使他们在面对复杂病情时能够更加从容不迫。

　　2　集中见习，加强示范教学

　　我们在医学生毕业实习前特别安排了有专职教师带教的集中教学见习。一方面提高学生临床工作的适应能力，另一方面进一步提高其病历书写能力。在带教老师的示范问诊和体格检查下，使学生对问诊的技巧、问诊的内容、体格检查的方法有一个直观的感性认识，为今后自己问病史、体格检查打下良好的基础。同时，通过观摩带教老师如何与患者及其家属沟通，学生能够学习到如何建立良好的医患关系，这对于提高医疗服务质量和患者的满意度具有重要意义。集中见习期间，还组织学生参观医院的各个科室，了解不同科室的工作流程和特点，拓宽他们的视野，增强他们对医疗行业的全面认识。

　　3　理论联系实际，加强实习强化训练

　　有了上述的基本训练后，还需在实践中进一步提高和完善，使感性认识上升为理性认识。带教老师在病房预先挑选好较典型病例，在学生采集病史前，要求学生根据病人的诊断，首先复习书本知识和查阅相关书籍，对该疾病的临床表现、诊断和鉴别诊断，以及治疗做到心中有数，并列出问诊提纲。在采集病史时，学生能够做到有的放矢，准确获取关键信息。在实际操作过程中，带教老师在一旁观察指导，及时纠正学生的错误，确保病史采集的完整性和准确性。此外，定期组织病例讨论会，鼓励学生积极参与，发表自己的观点和见解，通过集体智慧的碰撞，加深对疾病的理解，提高临床思维能力。对于一些疑难杂症，邀请经验丰富的专家进行专题讲座，分享最新的研究成果和临床经验，拓宽学生的知识面，激发他们的学习兴趣。

　　4　注重人文关怀，培养医德医风

　　医学生除了需要掌握扎实的专业知识和技能外，还需要具备高尚的职业道德和人文素养。因此，在日常教学中，我们注重对学生的人文关怀教育，通过组织各类活动，如参观红色教育基地、邀请道德模范人物作报告等，引导学生树立正确的世界观、人生观和价值观。同时，将《中华人民共和国医师法》等相关法律法规纳入教学内容，增强学生的法律意识和职业责任感。在临床实习中，强调以患者为中心的服务理念，教育学生尊重患者权益，保护患者隐私，用爱心和耐心对待每一位患者，努力构建和谐的医患关系。通过一系列的教育和培训，使学生能够在未来的医疗工作中，不仅能够治病救人，还能传递温暖和希望，成为社会尊敬的好医生。

　　5　搭建交流平台，促进资源共享

　　为了更好地促进医学生之间的交流与合作，我们搭建了多个交流平台，包括线上论坛、学术沙龙、读书会等，鼓励学生分享学习心得、临床经验和科研成果，形成良好的学习氛围。同时，利用互联网技术，建立病历书写指导系统，收集整理优秀的病历范例，供学生参考学习。该系统还具备智能纠错功能，能够自动识别病历中的常见错误并提出修改建议，帮助学生快速提高病历书写水平。此外，定期举办病历书写比赛，邀请专家评审，评选出优秀病历，并给予表彰奖励，以此激励学生积极参与，不断提高自身能力。通过这些举措，不仅促进了资源的有效共享，也为学生提供了一个展示自我、提升自我的舞台。

　　总之，提高医学生的病历书写质量是一项系统工程，需要学校、医院和社会各界共同努力。通过加强“三基”训练、集中见习、实习强化训练、人文关怀教育以及搭建交流平台等多方面的措施，可以有效提升医学生的综合素质和专业能力，为培养更多优秀的医疗卫生人才做出贡献。在今后的工作中，我们将继续深入贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想，坚持立德树人根本任务，不断创新教育教学模式，努力为健康中国建设培养更多德才兼备的高素质医学人才。

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