某县医保局实施综合监管提高医保基金监管效能经验材料
XX县医保局准确把握新形势下保障基金安全、促进有效使用、维护人民群众医疗保障合法权益的多重任务，积极推进监管力量、方式方法、长效机制等不同层面的综合监管，逐步探索和丰富“六查双访”检查方式，接续开展定点机构自查自纠、欺诈骗保专项治理、打击“三假”利剑行动，重拳营造打击欺诈骗保的“雷霆”阵式，着力构建齐心协力、共治共管的长效机制，取得显著成绩。三年来，辖区定点医疗机构主动退款X余万元，依法追回医保基金X余万元，协议扣款X余万元，行政处罚罚款X余万元。
一、完善治理体制，推进综合监管
一是党委政府领导主导。成立全县医疗保障工作领导小组，强化了党委政府对医保基金征收、使用和日常监管的领导。成立基金监管专项小组，明确部门职责，完善联合机制，壮大了基金监管合力。三年来，县委县政府主要领导和分管领导通过听取专门汇报、深入“两定”机构调研、亲自部署调度等方式，强力推进医疗保障改革、打击欺诈骗保等工作，保障了辖区医保工作的持续高质量发展。去年，批准成立医疗基金核算中心，强化了征缴稽核、医保基金使用稽核和“两定”机构服务行为稽核。
二是协同监管。坚持共治共管理念，依托基金监管专项小组、联席会议制度，完善信息共享、“行刑”衔接、“行纪”衔接机制，统筹开展基金监管重大行动、重大案件查处工作，提高了日常监管和打击欺诈骗保的实效。去年，联合卫健、市场监管等部门，开展“双随机一公开”抽查，对8家民营医疗机构和48家零售药店进行全项彻查，进一次门、查多项事，显著提高了问题发现率。引入商业保险公司、会计师事务所等第三方力量参与监管，有效弥补了人员少、专业技能不足的短板。积极发挥社会监督员、定点机构内部“吹哨人”和新闻媒体的作用，不断强化社会监督，为及时发现违法违规行为安上了“千里眼”和“顺风耳”。去年，从“两代表一委员”及村居社区、厂矿企业中选聘100名医保基金社会监督员。
二、创新监管方式，提升监管效能
一是推行“互联网+监管”模式。利用大数据、云计算等现代信息技术，建立医保基金智能监控系统，实现对定点医疗机构和零售药店的实时监控。通过对海量数据的分析，精准识别异常行为，及时预警潜在风险。去年，该系统成功预警并处理了多起疑似违规行为，有效防止了医保基金的流失。同时，通过信息化手段，简化了监管流程，提高了工作效率，减少了人为干预的可能性，确保了监管的公正性和透明度。
二是加强培训教育，提升监管队伍素质。定期组织监管人员参加业务培训，学习了最新的法律法规和政策文件，提升其业务能力和法律素养。去年，共举办各类培训班10余次，培训人员达500余人次。此外，还邀请专家学者和行业精英，进行专题讲座和经验交流，拓宽了监管人员的视野，增强了其应对复杂问题的能力。通过这些措施，打造了一支高素质、专业化的监管队伍，为医保基金的安全运行提供了有力保障。
三是完善举报奖励制度，激发社会监督活力。出台《XX县医保基金举报奖励办法》，鼓励社会各界积极参与医保基金的监督。对于提供重要线索并经查实的举报人，给予一定的物质奖励和精神奖励。去年，共受理举报线索30余条，其中10余条线索被查实，有效打击了欺诈骗保行为。通过这一制度，不仅调动了广大群众的积极性，也形成了全社会共同参与的良好氛围，进一步增强了监管的震慑力。
三、深化专项整治，巩固治理成效
一是持续开展专项治理行动。每年制定详细的专项治理方案，针对重点领域和突出问题，集中力量进行整治。去年，重点开展了“三假”专项治理行动，严厉打击虚假住院、虚假诊疗、虚假发票等违法行为。通过明察暗访、突击检查等多种方式，共查处违规行为X起，追回医保基金X万元，有效遏制了欺诈骗保现象的发生。同时，对查实的违规行为，依法依规进行了严肃处理，形成了强大的震慑效应。
二是建立健全长效机制。在专项治理的基础上，总结经验教训，不断完善相关制度和措施，形成常态化的监管机制。去年，出台了《XX县医保基金监管办法》，明确了各部门的职责和任务，规范了监管程序和标准，为长期有效的监管提供了制度保障。同时，加强与相关部门的协作配合，形成合力，共同维护医保基金的安全。
三是强化宣传引导，营造良好的社会氛围。通过多种渠道和形式，广泛宣传医保政策法规，提高群众的法治意识和自我保护能力。去年，共开展各类宣传活动20余场次，发放宣传资料X万余份，覆盖人群达X万人。通过这些活动，不仅普及了医保知识，也增强了群众的参与感和认同感，为医保基金的安全运行营造了良好的社会环境。
总之，XX县医保局通过完善治理体制、创新监管方式、深化专项整治等多方面的努力，取得了显著的成绩，为维护人民群众的医疗保障合法权益、促进医保事业健康发展作出了积极贡献。未来，将继续保持高压态势，不断优化监管机制，提升监管效能，确保医保基金的安全高效运行。
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