某医保局便捷化信息化协同化“三化”推进医保工作高质量发展经验材料

　　习近平总书记指出：“我们建立全民医保制度的根本目的，就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧。”这一重要论述为新时代医疗保障工作指明了方向。自201x年医保局成立以来，在市委市政府的坚强领导下，始终将满足人民群众健康需求作为医保工作的基本定位，紧紧抓住人民群众反映强烈的办事不便、服务质量不高、管理不规范等突出问题，以便捷化、协同化、信息化“三化”建设为载体，推动医疗保障各项工作更加快捷、高效、优质，赢得了党委政府和社会各界的广泛认可，显著提升了人民群众的医保获得感和满意度。

　　### 一、聚焦“便捷化”，推进高效便民医保服务体系构建工程，打造“新医保·心服务”品牌

　　我们将人民群众对医保服务的体验和感受作为衡量工作成效与质量的重要标尺，顺应老百姓的需求和愿望，优化办事流程，统一服务标准，丰富服务方式，显著提高了服务效率和服务效能，增强了老百姓办理医保事项的幸福感。首先，我们完善了“六统一”标准。围绕证明材料最少、办事流程最简、办理时限最短、服务质量最优“四最”目标，以及事项名称、经办方式、经办流程、申办材料、办理时限、服务标准“六统一”目标，对所有医保经办服务事项进行了重新梳理，编印了《医疗保障经办服务办事指南》，统一了经办方式、程序、申办材料、时限等内容，实现了任务清晰、标准明确。去年，驻服务中心医保窗口成功创建首批省级医保经办标准化示范窗口，“经办业务模块化管理模式”被XX医保局评为标准化示范项目。

　　其次，我们推行了“不见面”办理。为了满足老百姓看病就医、药费报销更简单、更方便、更快捷的需求，依托“XX医保”手机APP、“XX医保”微信公众号、“泰好办”自助服务终端等多种渠道，不断丰富和拓宽“不见面”办理的途径。目前，除少数需要手工结算的项目外，其他业务已全部实现网上办理。这一举措不仅大大减少了群众的跑腿次数，也提高了工作效率。

　　此外，我们构建了多层次的服务圈。对乡镇（街道）医保经办机构，按照“四最六统一”标准进行规范提升，积极帮助参保群众就近办理医保业务。通过在社区、村居设立医保服务点，提供咨询、受理、代办等服务，形成了覆盖城乡的医保服务网络，使群众在家门口就能享受到便捷高效的医保服务。同时，我们还加强了对基层工作人员的培训，确保他们能够熟练掌握各项政策和操作流程，更好地服务群众。

　　### 二、聚焦“协同化”，推进医疗保障资源优化配置工程，提升综合服务能力

　　我们坚持系统思维，强化部门协同，优化资源配置，努力构建多层次、广覆盖的医疗保障体系。一是加强部门协作。医保局与卫健、民政、财政等部门建立了常态化沟通协调机制，定期召开联席会议，共同研究解决医疗保障中的重点难点问题。通过信息共享、数据互通，实现了医疗、医保、医药“三医联动”，提高了政策执行的协同性和有效性。二是优化资源配置。根据区域医疗资源分布和群众实际需求，合理调整医保基金支付结构，加大对基层医疗机构的支持力度，引导优质医疗资源向基层下沉，缓解大医院人满为患的问题，提高基层医疗服务水平。三是深化医改合作。积极参与国家和省市级医改试点，探索符合本地实际的医疗保障模式。例如，我们在部分乡镇开展了家庭医生签约服务试点，通过家庭医生团队为签约居民提供全方位、全周期的健康管理服务，有效提升了群众的健康水平和满意度。

　　### 三、聚焦“信息化”，推进智慧医保建设，提升管理服务水平

　　信息化是提升医疗保障管理服务水平的重要手段。我们大力推进智慧医保建设，充分利用现代信息技术，提高医保管理的科学化、精细化水平。一是建设医保信息系统。投资建设了全市统一的医保信息系统，实现了医保业务的全流程电子化管理。该系统集成了参保登记、费用结算、基金监管、数据分析等多项功能，大大提高了工作效率和管理水平。二是推广电子医保凭证。全面推广电子医保凭证的应用，参保人员可以通过手机APP、微信小程序等渠道领取电子医保凭证，实现无卡就医、无卡购药，方便快捷。三是加强数据分析应用。利用大数据技术，对医保数据进行深度分析，及时发现和预警潜在的风险点，为政策制定和管理决策提供科学依据。例如，通过对医保基金使用情况的分析，我们发现了一些不合理用药和过度检查的现象，及时采取措施进行整改，有效遏制了医保基金的浪费。

　　### 四、聚焦“规范化”，推进法治医保建设，维护公平正义

　　法治是医疗保障事业健康发展的根本保障。我们坚持以法治思维和法治方式推进医保工作，不断完善法规制度体系，规范管理行为，维护参保群众的合法权益。一是健全法规制度。结合国家和省级法律法规，制定了《XX市医疗保障管理办法》等一系列地方性法规和规范性文件，为医保工作提供了坚实的法律支撑。二是加强基金监管。成立了专门的基金监管机构，建立健全了基金监管制度，通过日常巡查、专项检查、飞行检查等多种方式，严厉打击欺诈骗保行为，确保医保基金的安全运行。三是推进信息公开。定期向社会公开医保政策、基金收支、待遇标准等信息，接受社会监督，增强透明度，提高公信力。四是开展法治宣传。通过举办培训班、发放宣传资料、开展专题讲座等多种形式，普及医保法律法规知识，提高参保群众的法制意识，营造良好的法治氛围。

　　### 五、聚焦“民生化”，推进医疗保障扶贫工程，助力脱贫攻坚

　　医疗保障是脱贫攻坚的重要组成部分。我们始终将医疗保障扶贫作为一项重大政治任务，精准施策，全力推进，确保贫困群众病有所医、医有所保。一是实施精准帮扶。对建档立卡贫困人口实行倾斜政策，降低起付线、提高报销比例、扩大报销范围，切实减轻其医疗负担。二是加强动态管理。建立贫困人口医疗保障动态管理机制，实时更新数据，确保应保尽保、应助尽助。三是开展健康扶贫。联合卫健部门，开展健康扶贫行动，为贫困群众提供免费体检、送医送药等服务，提升他们的健康水平。四是完善兜底保障。建立健全医疗救助制度，对因病致贫、因病返贫的群众给予及时救助，确保他们不因病而陷入困境。

　　### 结语

　　通过上述一系列举措，我市医疗保障工作取得了显著成效，人民群众的医保获得感和满意度不断提升。我们将继续深入学习了习近平总书记关于医疗保障工作的重要论述，坚定不移地贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府的决策部署，进一步深化改革，创新机制，提升服务，努力为人民群众提供更加优质、高效的医疗保障服务，为建设健康中国作出新的更大贡献。

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